XV. mezinárodní workshop
funkční magnetické
rezonance
Toggle navigation
Úvod
Organizační informace
Program
Přihláška k účasti
Přihláška k účasti - fmri2019
Přihláška - fmri2019
Titul
Jméno
*
Příjmení
*
Údaje pro korespondenci
Instituce
Ulice
PSČ
Město
Tel.
E-mail
*
Účast
Pasivní
Aktivní - přednáška
Aktivní - poster
Mám zájem prezentovat přednášku/poster s názvem
Autor / autorský kolektiv
Mám zájem o:
Společenský večer
Kozlovna M3 – 4. 4. 2019
Počet osob
Oběd
5. 4. 2019
Počet osob
Ubytování je rezervováno v termínu 4. – 5. 4. 2019 (1 noc) v hotelu Flora
(
http://www.hotelflora.cz
, tel.: 585 422 200) ve dvoulůžkových pokojích.
Závazně objednávám rezervaci ubytování
(cena v Kč za pokoj/noc)
Ubytování
Hotel Flora, jednolůžkový pokoj STANDARD vč. snídaně – 800,-
Hotel Flora, dvoulůžkový pokoj STANDARD vč. snídaně – 1.300,-
Hotel Flora, jednolůžkový pokoj Comfort vč. snídaně – 1.100,-
Hotel Flora, dvoulůžkový pokoj Comfort vč. snídaně – 1.500,-
Nepřeji si být ubytován
Přeji si být ubytován s
Datum příjezdu
Datum odjezdu
Registrační poplatek vč. 21% DPH v Kč:
Poplatek
*
500 Kč - lékaři (VŠ pracovníci) - platba do 18. 3. 2019
700 Kč - lékaři (VŠ pracovníci) - platba po 18. 3. 2019
bez poplatku – student, člen Sekce pro funkční mapování mozku ČSKN ČLS JEP s aktivní účastí
Způsob platby
převodem
Registrační poplatky jsou včetně 21% DPH a je prosíme zaslat na účet Univerzity Palackého:
Komerční banka, a. s., pobočka Olomouc, č. ú. 19-1096330227/0100, var. symbol: 999021112
Název účtu: Univerzita Palackého v Olomouci
Pro účastníky ze zahraničí: IBAN:CZ 090 1000000 191096330227 BIC:KOMBCZPPxxx
V případě, že poplatek bude za účastníka hradit zaměstnavatel, prosíme uvést i jméno účastníka.
Po 20. 3. 2019 nelze hradit poplatek převodem, pouze v hotovosti nebo kartou u registrace!
Doklad
Požaduji vystavení faktury (zaplaťte až po obdržení faktury, variabilní symbol je číslo faktury)
Požaduji vystavení daňového dokladu (v případě, že poplatek již byl uhrazen)
IČ
DIČ
Adresa
Odesláním formuláře souhlasíte s použitím uvedených osobních dat pro účely zajištění výše uvedeného workshopu.
Don't fill this field!
Úvod
Organizační informace
Program
